Даволаш усуллари

Псориаз – сурункали юқумли бўлмаган тери касаллиги. Касалликнинг бориши тўлқинсимон кўринишга эга бўлиб, унда ёмонлашиш (рецидивлар) даврлари вақтинчалик яхшиланиш (ремиссия) даврлари билан алмашинади. Псориазни тўлиқ даволаб бўлмайди, бироқ тўғри танланган даволаш ўткирлашишларни енгишга, ремиссияни узайтиришга ва беморларнинг ҳаёт сифатини яхшилашга ёрдам беради.

Ҳозирги вақтда псориазни даволашнинг кенг кўламли усуллари мавжуд; терапияни танлаш касалликнинг оғирлигига, бирга келадиган касалликларнинг мавжудлигига, олдинги даволанишнинг самарадорлигига ва беморнинг афзалликларига боғлиқ. Псориазнинг енгил шаклларини даволаш учун турли хил ташқи воситалар энг кўп қўлланилади.

Янада мураккаброқ ҳолларда қуйидагилар қўлланилади:

тизимли таъсирга эга дори препаратлари (метотрексат, ароматик ретиноидлар, циклоспорин, сигнализация йўлларининг селектив ингибиторлери, генетик жиҳатдан яратилган биологик препаратлар),

фототерапия усуллари (фотосенсибилизаторлардан ички ёки ташқи фойдаланиш билан фотокимотерапия, тор диапазонли ўрта тўлқинли ультрабинафша терапияси, эксимер нури),

топикал глюкокортикостероидлар (тГКС) (кальципотриол, рух препаратлари, салицил кислотаси).

Бугунги кунда псориазнинг ўртача ва оғир шаклларини даволаш учун юқори самарали бўлган генетик муҳандислик (биологик) препаратлар тобора кўпроқ фойдаланилмоқда1. Замонавий медикаментоз терапияси псориазнинг тери кўринишларининг 80–90 фоизида ремиссияга эришишга имкон беради.
‍
Биологик препаратлар касалликнинг сабабига таъсир қилади: ҳаддан ташқари яллиғланиш, бунинг натижасида улар юқори самарали бўлиб, псориазнинг барча шаклларида, шу жумладан псориатик артритда узоқ муддатли медикаментоз (терапевтик, яъни даволаш фонида) ремиссияга эришишга имкон беради2.

Муайян бемор учун фақат шифокор тўлиқ текширувдан сўнг тўғри терапияни танлаши мумкин. Бу саволга аниқ жавоб олиш учун консультацияга ёзилинг!

ПСОРИАЗНИ ДАВОЛАБ БЎЛМАЙДИ!

МАҲАЛЛИЙ ҚЎЛЛАШ УЧУН ДОРИ ВОСИТАЛАРИ

Маҳаллий қўллаш учун препаратлар псориаз билан оғриган барча беморларга буюрилади ва касалликнинг енгил шакллари учун асосий даволаш усули ҳисобланади3.
‍
Кенг кўламли ташқи воситалар (таркибида кортикостероидлар, D витамини ва унинг аналоглари, смола ва бошқалар) ва дори шакллари (кремлар, лосонлар, желлар, эритмалар ва бошқалар) туфайли беморлар касалланган жойнинг жойлашуви ва майдонига қараб улардан фойдаланишнинг энг қулай ва самарали усулини танлашлари мумкин.
‍
Ҳозирги вақтда тўғридан-тўғри намловчи ва (ёки) пўст ташлатувчи таъсирга эга бўлган, тери юзасида ҳимоя плёнка ҳосил қилиш орқали терининг намланишини таъминлайдиган ва унинг тўсиқ функциясини тиклайдиган ингредиентларнинг қатъий комбинациясини ўз ичига олган маҳаллий қўлланилувчи воситалар (эмолентлар) мавжуд. Эмолентлар терининг чуқур қатламларидан сув йўқотилишини чеклайди ва эпидермиснинг юқори қатламларини намлаш имконини беради. Ушбу топикал воситалардан мунтазам фойдаланиш псориаз касаллиги билан оғриган беморларда пўст ташлаш ва қичишишни сезиларли даражада камайтиришга ёрдам беради, бу эса даволанишни янада самарали қилади17.
‍
D витамини ва унинг аналоглари кўпинча псориаз касаллигида, жумладан кортикостероидлар билан биргаликда ҳам қўлланилади. Ушбу препаратлар ўзининг самарали эканлиги исботлаган18, лекин кўпинча терининг ачишиш хусусиятини келтириб чиқариши мумкин ва улар ҳомиладорлик ва эмизиш даврида тавсия этилмайди.
‍
Маҳаллий кортикостероид препаратларни қўллаш касалликнинг кучайишида жуда самарали, чунки ушбу дори воситалари яллиғланиш жараёнларини тезда бостириш қобилиятига эга17. Барча дорилар сингари, кортикостероидлар ҳам ножўя таъсирларга олиб келиши мумкин: танадаги суюқликни ушлаб қолиш (натижада қон босимининг ошиши), қондаги шакар даражасининг ортиши4. Баъзи ҳолларда кортикостероидларнинг керакли дозасини D витамини, унинг аналоглари ёки кальциневрин ингибиторларини ўз ичига олган препаратлар билан қўшиш ёки алмаштириш орқали камайтириш мумкин5.
‍
Бугунги кунга келиб, қатрон асосидаги малҳам ва кремларнинг псориаз касаллигига ёрдам бериш механизми номаълум19. Нохуш ҳид, кийимларни ифлос қилиш эҳтимоли, айрим беморларда терининг тирнаш хусусияти ва бошқалар каби камчиликларига қарамай, бу усул бугунги кунда ҳам қўлланилади. Шунингдек, баъзи ҳолларда маҳаллий даволаш учун салицил кислотаси ва ретиноидлар қўлланилади. Шуниси эътиборга лойиқки, ретиноидлар улардан фойдаланишнинг хавфли табиати туфайли кўпчилик беморларга тавсия этилмайди ва шифокор томонидан мажбурий рецепт ва назоратни талаб қилади.

Агар псориаз касаллиги ривожланса ва маҳаллий дорилар терининг ҳолатини ва беморларнинг ҳаёт сифатини яхшиламаса, у ҳолда янада жиддий ва самарали даволаш усуллари қўлланилади – физиотерапия, тизимли ёки биологик терапия (моноклонал антикорлар).

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Ўртача ёки оғир псориаз касаллиги ҳолатларида шифокор физиотерапия усулларини, биринчи навбатда, фототерапияни, айниқса маҳаллий препаратлар билан даволаш самарасиз бўлган ҳолларда – малҳам ёки жел шаклида ташқи воситалар билан биргаликда буюриши мумкин6.
‍
Фототерапия (терини ультрабинафша диапазонда нурлантириш) псориазнинг ҳар қандай босқичида тери шикастланиши бўлган одамларни даволашнинг энг самарали ва тасдиқланган усулларидан биридир. Псориаз учун ультрабинафша терапияси анъанавий равишда қўлланилади, бу нурланишнинг тўлқин узунлигига қараб қуйидагиларга бўлинади:

УФБ кенг полосали (280-320 нм)
УФБ тор полосали (311 нм), у фотосенсибилизатор қабул қилмаган ҳолда ўтказилади
Фотосенсибилизатордан фойдаланган ҳолда УФА терапияси (ПУВА-терапия)

Кенг ёки тор полосали ўрта тўлқинли ультрабинафша В билан нурлантириш бирор-биро махсус дори-дармонларни қўллашни талаб қилмайдиган ва қатъий қўллаб бўлмайдиган ҳолатларга эга бўлмаган даволашнинг қулай усули сифатида тан олинган. УФБ 311 нм ультрабинафша терапияси энг хавфсиз усул эмас. Шунга қарамасдан йилига 2 мартадан кўп бўлмаган даволаниш курсига (25–30 процедурагача) риоя қилиш керак. Бу усул ҳар доим ҳам самарали эмас, бундан ташқари, физиотерапия хонасига мунтазам ташриф буюриш ва камида 10–30 процедура курсини талаб қилади, бу беморлар учун ҳар доим ҳам қулай бўлмаслиги мумкин7.
‍
Узоқ тўлқинли УВ (320–400 нм) А тури билан нурлантириш кўпинча ПУВА – фотосенсибилизаторлар (псораленслар) ёрдамида нурлантириш модификацияси сифатида ишлатилади.
‍
Фотосенсибилизаторлар – терининг ультрабинафша нурланиши таъсирига сезгирлигини оширадиган моддалар; улар ички ва ташқи томондан, шу жумладан псорален ванналар шаклида қўлланилади. ПУВА терапияси яқин ножўя таъсирлар (кўнгил айниши, қичишиш, қизариш кўринишидаги диспептик аломатлар) ва узоқ ножўя таъсирлар – терининг фото қаришини ва тери саратони ривожланиш хавфини ошириши мумкин, шунинг учун умумий дозаси 1500 Ж/см2 (бутун ҳаёти давомида ўтказилган сеанслар) бўлганда, курслар тўхтатилади8. ПУВА-ванналар 12 ёшдан кички болаларда ўтказилмайди. 16 ёшгача бўлган болалар ва 60 ёшдан ошган кекса одамларда умумий ПУВА терапияси (фотосенсибилизаторни оғиз орқали юбориш билан) ўтказилмайди. Тор полосали УВБ 311 нм фототерапия назарий жиҳатдан ҳар қандай ёшдаги одамларда қўлланилиши мумкин, бунда болаларда субэритемал (тери қизаришини юзага келтирмайдиган) дозалар талаб қилинади.

Чекланган жараёнларда псориаз касаллигини физиотерапевтик даволашнинг энг янги ва энг самарали20 усулларидан бири тўлқин узунлиги 308 нм бўлган эксимер лазер ҳисобланади.

CО2 (тўлқин узунлиги 10 600 нм) ёки Er: YAG (лазер тўлқин узунлиги 2940 нм) ёрдамида аблятив лазерларнинг самарадорлиги тўғрисида далиллар мавжуд, улар ёрдамида асосан бляшка олиб ташланади. Бундай ҳолда, чуқур шикастланиш ҳолатларида тескари Кебнер феномени кузатилади ва элементлар бир неча йил давомида бу жойда пайдо бўлмайди, аммо процедуранинг ўзи жуда шикастловчи ва оғриқли. Унинг қўлланилиши ундан фойдаланишнинг чекланганлиги ва қимматлиги билан чекланади21.
‍
Бўёвчи моддаларга эга импульсли лазер (ИЛК) маълум истиқболларга эга; у биринчи навбатда қон томирларига таъсир қилади ва даволаниш курсидан кейин яхши натижаларга эришишга имкон беради22. Усул асосан чекланган жараёнда тавсия қилинади.

ТИЗИМЛИ ТЕРАПИЯ

Агар ўтказилаётган ташқи даволаш ёки фототерапиянинг таъсири бўлмаса ёки минимал бўлса (шунингдек, қўллаб бўлмайдиган ҳолатлар ёки салбий таъсирлар мавжуд бўлса), у ҳолда шифокор бутун танага таъсир қилувчи, яъни тизимли таъсирга эга препаратларни қабул қилишни тавсия қилиши мумкин. Псориазни даволаш учун тизимли дорилар иммунитет тизимига таъсир қилувчи дориларни (ёки иммуносупрессантларни) – биринчи навбатда метотрексат, аcитретин ёки циклоспоринни ўз ичига олади.
‍
Одатда бу дорилар оғир ҳолатларда, касалликнинг аниқ намоён бўлишида, масалан, терининг 10% дан кўпроғи таъсирланганда ёки физиотерапия самарасиз бўлганда ва унга қарши кўрсатмалар мавжуд бўлганда, касаллик инсоннинг жисмоний, психологик ёки ижтимоий ҳолатига сезиларли таъсир кўрсатадиган ҳолатларда буюрилади. Бундан ташқари, агар шифокор псориаз касаллигининг доимий равишда кучайиб бораётганлигини қайд этса ҳамда псориатик артрит белгилари пайдо бўлса, ушбу дориларни буюриш мумкин13.

Баъзи иммуносупрессантларни буюришда тезкор таъсир пайдо бўлиши мумкин, бу тез натижага эришиш учун муҳимдир.

Баъзида ушбу дорилар гуруҳи жиддий ён таъсирларга эга бўлиши мумкин, шунинг учун уларни буйрак ва жигар функцияси, ошқозон-ичак тракти ва юрак-қон томир касалликлари бўлган одамлар учун қўллаб бўлмайди, улар инфекцияга, суяк илигини бостиришга ва репродуктив функциянинг пасайишига олиб келиши мумкин9.

БИОЛОГИК ПРЕПАРАТЛАР

Генетик жиҳатдан ишлаб чиқилган (биологик) препаратлар псориазда яллиғланишнинг бевосита манбаларини мақсадли блокировка қилиш учун махсус ишлаб чиқилган, масалан, ўсма некрози омил-альфа (ФНО-α), интерлейкинлар (ИЛ) 12, 17 ва 2310.

Қон оқимига киргандан сўнг, биологик препаратлар ушбу яллиғланиш воситачилари ёки уларнинг рецепторлари билан махсус боғланади ва шу билан уларнинг турли органларда, шу жумладан теридаги таъсирини блоклайди (улар «қулфга калит каби» тушади).

ФНО-α терининг псориатик зарарланишларининг шаклланиши, бўғимларнинг яллиғланиши ва суяк тўқимасининг бузилишида муҳим рол ўйнайди. ФНО-α молекулаларини блокировка қилиш орқали баъзи биологик препаратлар яллиғланишга қарши оқсилларни ишлаб чиқаришни камайтиради, бу эса касаллик белгиларини деярли бутунлай йўқ қилишга олиб келади: бляшкалар сонининг камайиши, ПсА ҳолати бўғимларда қичишиш, шишиш ва оғриқнинг кучайишини камайтиради, шу билан псориаз ёки псориатик артрит билан оғриган беморларнинг ҳаёт сифатини яхшилайди.
‍
Псориаз патогенези ва унинг мураккаблашувларида интерлейкин 17 каби яллиғланишга қарши оқсилларни ортиқча ишлаб чиқариш муҳим рол ўйнайди. ИЛ-17 ни тўғридан-тўғри блокировка қилувчи биологик препаратлар ушбу оқсилларни ишлаб чиқаришни ёки уларнинг органлар ва тўқималар ҳужайралари билан боғланишини камайтиради, клиник таъсир: яллиғланишни ва псориатик бляшкаларнинг инфильтрациясини камайтириш, қичишиш ва оғриқни тўхтатиш, ҳаёт сифатини яхшилашнинг тез бошланишини таъминлайди11. Шу билан бирга, умумий иммунитет ФНОα блокадасига қараганда камроқ даражада азият чекади, яъни бактериал (сил, пневмония), вирусли инфекция, онкологик ва юрак асоратлари ривожланиш эҳтимоли деярли ошмайди10.
‍
Айнан шу ноёб хусусиятлар биологик препаратларни псориаз касаллигининг ўртача ва оғир шаклларига (L40.012) қарши кураш, шунингдек фаол прогрессив псориатик артритни монотерапия сифатида ёки метотрексат билан биргаликда даволаш учун энг замонавий ва самарали воситалар деб ҳисоблаш учун тўлиқ ҳуқуқни беради13. Бундан ташқари, бугунги кунда биологик терапияни ўз вақтида қўллаш билан псориаз касаллиги билан оғриган беморларда яллиғланиш тарқалишини тўхтатиш ва шу билан псориатик артрит ривожланишининг олдини олиш учун янги имконият пайдо бўлганлиги ҳақида далиллар мавжуд. Бу, айниқса, псориаз касаллигининг оғир шакллари ва унинг ривожланиши предикторларига эга беморлар учун жуда муҳимдир14.

Баъзи биологик препаратлар нафақат псориаз касаллиги ва псориатик артрит билан самарали курашишини, улардан фойдаланиш юрак-қон томир ва метаболик тизимларга ижобий таъсир кўрсатишини таъкидлаш айниқса муҳимдир. Бу бир вақтнинг ўзида бутун танадаги яллиғланиш жараёнларини бошқаришнинг муҳим жиҳатидир15.

Шундай қилиб, биологик препаратлар псориазни даволашнинг замонавий усули ҳисобланади.
‍
Улар инвидуал схема бўйича тери остига ёки вена ичига киритилади. Автоинжекторлар кўринишидаги чиқаришнинг қулай шакли уларни амбулатория шароитида ҳам ишлатишга имкон беради. Бундай даволанишнинг мақсадга мувофиқлиги ва хавфсизлиги ҳақидаги савол фақат малакали шифокор томонидан ҳал қилиниши муҳимдир.
‍
Баъзида иммунитет тизими ишлатиладиган препаратни ёт агент сифатида таниб, унга қарши ҳимоя антитаналарни ишлаб чиқариши мумкин, бу эса терапевтик таъсирнинг йўқолишига, қичишиш, тошма кўринишидаги ҳамда жиддийроқ вариантлардаги аллергик реакцияларнинг ривожланишига олиб келади16. Бундай реакцияларни келтириб чиқариш қобилияти турли препаратларда бир-биридан кучли даражада фарқ қилади ва одатда молекула тузилишига (масалан, инсон тузилишига ўхшашларнинг бу реакцияларни келтириб чиқариш салоҳияти пастроқ), хом ашё сифатига, ишлаб чиқариш технологиясига, сақлаш шароитларига кабиларга боғлиқ.

Псориаз ва унинг асоратлари учун биологик терапияни танлаш ҳар бир беморга индивидуал ёндашувга асосланган бўлиши керак. Бугунги кунда дерматолог-шифокор генетик жиҳатдан яратилган биологик препаратларни буюриш орқали оғир асоратланган псориазли беморларда сезиларли яхшиланиш ва барқарор ремиссияга муваффақиятли эришмоқда.

Манбаларга ҳаволалар

  1. Национальная служба здравоохранения Англии. Псориатический артрит. https://www.nhs.uk/conditions/psoriatic-arthritis/ (дата обращения: 21.01.2021)
  2. Saber, T. P., Ng, C. T., Renard, G., Lynch, B. M., Pontifex, E., Walsh, C. A. E., … Veale, D. J. (2010). Remission in psoriatic arthritis: is it possible and how can it be predicted? Arthritis Research & Therapy, 12(3), R94. https://doi.org/10.1186/ar3021
  3. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  4. Борисова Е.О. Побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии / Практическая пульмонология, №3, 2004, С. 14–18.
  5. Greb, J. E., Goldminz, A. M., Elder, J. T., Lebwohl, M. G., Gladman, D. D., Wu, J. J., … Gottlieb, A. B. (2016).
  6. Psoriasis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16082. Retrieved from https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.82 Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  7. Greb, J. E., Goldminz, A. M., Elder, J. T., Lebwohl, M. G., Gladman, D. D., Wu, J. J., … Gottlieb, A. B. (2016).
  8. Psoriasis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16082. Retrieved from https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.82Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]: https://www.nice.org.uk/guidance/cg153#
  9. Choi CW, Kim BR, Ohn J, Youn SW. The Advantage of Cyclosporine A and Methotrexate Rotational Therapy in Long-Term Systemic Treatment for Chronic Plaque Psoriasis in a Real World Practice. Ann Dermatol. 2017; 29(1): 55–60. doi:10.5021/ad.2017.29.1.55
  10. Puig L, Lopez A, Vilarrasa E et al. Efficacy of biologics in the treatment of moderate‐to‐severe plaque psoriasis: a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials with different time points. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:1633–53.
  11. Бакулев А.Л. Стратегия «Лечение до достижения цели» при псориазе. Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии, №5, 2016.
  12. Код болезни согласно МКБ-10.
  13. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Российское общество дерматовенерологв и косметологов – М.: 2015.
  14. Elnabawi YA et al. Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis: results from a prospective observational study. Cardiovasc Res. 2019; 115(4):721-728.
  15. Gerdes S., Pinter A., Papavassilis C., Reinhardt M. Effect of secukinumab on metabolic and liver parameters in plaque psoriasis patients. JEADV. 2019; Oct 10. https://doi.org/10.1111/jdv.16004. Epub ahead of print
  16. Lichtenstein, L.; Ron, Y.; Kivity, S.; Ben-Horin, S.; Israeli, E.; Fraser, G.M.; Dotan, I.; Chowers, Y.; Confino-Cohen, R.; Weiss, B. Infliximab-related infusion reactions: Systematic review. J. Crohn’s Colitis 2015, 9, 806–815.Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3.
  17. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Bhushan R, American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2009;60(4):643. Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, USA.
  18. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, Tucker R, Smith CHю Br J Dermatol. 2013 May;168(5):954-67. National Clinical Guideline Centre, Royal College of Physicians of London, 11 St Andrews Place, London, NW1 4LE, U.K.
  19. Review of the mechanism of action of coal tar in psoriasis. Sekhon S, Jeon C, Nakamura M, Afifi L, Yan D, Wu JJ, Liao W, Bhutani T.J Dermatolog Treat. 2018;29(3):230. Epub 2017 Sep 19. Department of Dermatology , University of California San Francisco , San Francisco , CA , USA.
  20. Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, Vasily DB, Morison WL J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900. Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina 27157-1071, USA.
  21. Riggs K, Keller M, Humphreys TR. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol. 2007;25(5):462-473. doi:10.1016/j.clindermatol.2007.07.003
  22. Zhang P, Wu MX. A clinical review of phototherapy for psoriasis. Lasers Med Sci. 2018;33(1):173-180. doi:10.1007/s10103-017-2360-11. Rønholt K, Iversen L. Old and New Biological Therapies for Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(11):2297. Published 2017 Nov 1. doi:10.3390/ijms18112297

БУ ЕРДА ПСОРИАЗНИ ДАВОЛАШАДИ